‫ﻻﺌﺤﺔ‬ ‫ﺃﺠﻬﺯﺓ ﺼﺩ ﺍﻟﻬﻭﺍﺘﻑ ﺍﻟﻤﺘﻨﻘﻠﺔ‬ ‫اﻟﻤﻠﺤﻖ أ‬ ‫اﺳﺘﻤﺎرة ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻃﻠﺐ ﻷﺧﺬ ﻣﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻬﻴﺌﺔ ﻋﻠﻰ اﺳﺘﺨﺪام ﺟﻬﺎز ﺻﺪ اﻟﻬﻮاﺗﻒ اﻟﻤﺘﻨﻘﻠﺔ‬ ‫اﺳﻢ وﻋﻨﻮان ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬ ‫اﺳﻢ ورﻗﻢ هﺎﺗﻒ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﻨﻲ ﻓﻲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬ ‫ﻟﻼﺗﺼﺎل ﺑﻪ )أﻳﻨﻤﺎ أﻣﻜﻦ ذﻟﻚً)‪:‬‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺘﺴﻠﺴﻠﻲ ﻟﺠﻬﺎز اﻟﺼﺪ وﻧﻮﻋﻪ‪:‬‬ ‫اﻟﻄﺎﻗﺔ اﻟﺼﺎدرة )أو ﻧﻄﺎق اﻟﻄﺎﻗﺔ اﻟﺼﺎدرة( ﻣﻦ‬ ‫ﺟﻬﺎز اﻟﺼﺪ‪:‬‬ ‫اﻟﺘﺮددات اﻟﺘﻲ ﺳﻴﻌﻤﻞ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺟﻬﺎز اﻟﺼﺪ‪:‬‬ ‫اﻟﻤﻮاﺻﻔﺎت اﻟﻔﻨﻴﺔ اﻟﻜﺎﻣﻠﺔ ﻟﺠﻬﺎز اﻟﺼﺪ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‬ ‫ﻣﻦ اﻟﺸﺮآﺔ اﻟﻤﺼﻨﻌﺔ )ﻳﻤﻜﻦ إرﻓﺎﻗﻬﺎ آﻮﺛﻴﻘﺔ‬ ‫ﻣﻨﻔﺼﻠﺔ(‪:‬‬ ‫ﺣﺠﻢ اﻟﺤﻴﺰ اﻟﺘﻘﺮﻳﺒﻲ ﺣﻮل اﻟﺠﻬﺎز اﻟﺬي ﺳﻴﺘﻢ‬ ‫ﻣﻨﻊ اﻟﻬﻮاﺗﻒ اﻟﻤﺘﻨﻘﻠﺔ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﻞ ﻓﻴﻪ‪:‬‬ ‫اﻟﻮﺿﻊ اﻟﺪﻗﻴﻖ اﻟﺬي ﺳﻴﻜﻮن ﻋﻠﻴﻪ ﺟﻬﺎز اﻟﺼﺪ‬ ‫ﺧﻼل ﻓﺘﺮة اﺳﺘﺨﺪاﻣﻪ‪:‬‬ ‫اﻷﺳﺒﺎب اﻟﺘﻲ ﺗﺪﻋﻮ ﻻﺳﺘﺨﺪام هﺬا‬ ‫اﻟﺠﻬﺎز)ﻣﺪﻋﻮﻣﺔ ﺑﺎﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺆﻳﺪة ﻟﻠﻄﻠﺐ اﻟﺘﻲ‬ ‫ﺑﺎﻹﻣﻜﺎن إرﻓﺎﻗﻬﺎ آﻮﺛﺎﺋﻖ ﻣﻨﻔﺼﻠﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﻄﻠﺐ(‪:‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ أو اﻟﺘﻮارﻳﺦ اﻟﻤﻘﺘﺮﺣﺔ واﻟﻔﺘﺮة أو‬ ‫اﻟﻔﺘﺮات اﻟﺰﻣﻨﻴﺔ )ﺑﺎﻟﺘﺤﺪﻳﺪ( اﻟﺘﻲ ﺳﻴﻌﻤﻞ ﻓﻴﻬﺎ‬ ‫اﻟﺠﻬﺎز‪:‬‬ ‫إﺛﺒﺎﺗﺎت اﻻﺗﺼﺎل ﻣﻊ ﻣﺸﻐﻠﻲ اﻟﻬﻮاﺗﻒ اﻟﻤﺘﻨﻘﻠﺔ‬ ‫ﻓﻲ اﻟﺒﺤﺮﻳﻦ ﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻓﻲ ﺣﻞ ﻣﺸﻜﻠﺔ ﻣﻘﺪم‬ ‫اﻟﻄﻠﺐ )ﻳﻤﻜﻦ إرﻓﺎق هﺬﻩ اﻹﺛﺒﺎﺗﺎت آﻮﺛﺎﺋﻖ‬ ‫ﻣﻨﻔﺼﻠﺔ(‪:‬‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي ﻗﺎم ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠﻰ اﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬ ‫وﻇﻴﻔﺔ اﻟﺸﺨﺺ ﻓﻲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‪:‬‬ ‫اﻟﻤﺮﺟﻊ‪MOU/RN/010 :‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‪ ٨:‬ﻧﻮﻓﻤﺒﺮ ‪٢٠٠٤‬‬ ‫هﻴﺌﺔ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻻﺗﺼﺎﻻت‬ ‫ﺻﻔﺤﺔ ‪ ١٠‬ﻣﻦ ‪١٠‬‬ ‫اﻹﺻﺪار‪١٫٠:‬‬