Name of proprietor 1. ……………………… ……………….……. 2. …………….………. ………………..…… 3. …………….….…… ……………..…….. 4. …………………….. …………………….. 5. …………………….. …………………….. 6. …………………….. ………………….…. 7. ……………………… …………….…….… Nationality ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. Address Passport/ID No. ……………….. ……………….. ……………….. …………….…. …………….… ………….……. ………….……. ………….…… ………….……. …………….…. ………….…….. ………………… …………….….. ………………… Where the Applicant is a Company i) Name of Shareholder 1. ……………………… ……………….……. …….……………… 2. …………….………. ………………..…… 3. …………….….…… ……………..…….. 4. …………………….. …………………….. Nationality ……………….. ……………….. No. of shares held Passport/ID No. ……………………….. ….. ... ……………………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………………….. ……. …………….………... ………..………….…. ……. ……………..….……. …………..…….……. … ………..…….……. ii) Name of Director Nationality Address Passport/ID No. 1. ……………………… ……………….. ……………….. ……………….……. ……………….. ……………….. …………. 2. …………….………. ……………….. ……………….. …………. ……………… ………………..…… ……………….. ……………. 3. …………….….…… ……………….. …………….…. ……………..…….. ……………….. ………….……. ………… 4. …………………….. ……………….. ………….……. …………. …………………….. ……………….. … ………….… 6. SHARE HOLDING i) Local ………………………% Foreign …………………………………………..% ii) Authorised Shares ………… iii) Is the company listed in the Nairobi Stock Exchanges? If yes, state the date on which it started trading. Issued Shares ………………………………… 75